TEER: Mitral ve Triküspit Kapak Kaçağı

Kalp kapağı tam kapanmadığında kanın bir kısmı geldiği yöne geri kaçar. Buna kapak yetersizliği ya da kapak kaçağı denir. Mitral kapak kaçağı tedavisi uzun yıllar yalnızca açık ameliyatla mümkündü. TEER (transkateter uç uca onarım), kapağın iki yaprakçığını küçük bir klipsle birleştirerek kaçağı azaltan bir yöntemdir; halk arasında mandallama yöntemi olarak da bilinir. Kasık toplardamarından girilerek yapılır, göğüs açılmaz. Aynı yöntem triküspit kapak kaçağında da kullanılabilir.

Kalp Kapağında Kaçak Ne Demek?

Kalp kapakları tek yönlü kapılardır. Kan geçtikten sonra kapanır ve geri dönüşü engellerler. Kapanma tam olmazsa her atımda bir miktar kan geriye kaçar.

Kalp bu kaybı telafi etmek için daha fazla çalışır. Zamanla boşluklar genişler ve kalp yetmezliği tablosu gelişebilir.

Mitral Kapak Kaçağı

Mitral kapak, sol kulakçık ile sol karıncık arasındadır. Kaçak olduğunda kan, vücuda gitmesi gerekirken bir kısmı akciğerlere doğru geri döner. Bu nedenle en belirgin şikâyet nefes darlığıdır.

Triküspit Kapak Kaçağı

Triküspit kapak, sağ kulakçık ile sağ karıncık arasındadır. Kaçak olduğunda kan vücuttan dönen tarafa, yani karaciğere ve bacaklara doğru birikir. Şikâyetler bu yüzden farklıdır: bacaklarda ve karında şişlik, boyun damarlarında dolgunluk, iştahsızlık ve çabuk yorulma.

Triküspit kaçağı uzun süre "önemsiz kapak" sayıldı. Bugün, tedavi edilmediğinde kalp yetmezliği tablosunu ağırlaştırabildiği biliniyor.

Belirtiler Nelerdir?

Kaçak yıllarca sessiz kalabilir. Sıklıkla ilk bulgu muayenede duyulan bir üfürümdür.

• Eforla gelen, zamanla hafif eforlarda da ortaya çıkan nefes darlığı

• Gece yatarken nefes darlığı, yüksek yastıkla uyuma ihtiyacı

• Çabuk yorulma ve halsizlik

• Çarpıntı; özellikle atriyal fibrilasyon eklendiğinde

• Ayaklarda ve bacaklarda şişlik

• Triküspit kaçağında karında şişkinlik, iştahsızlık, boyunda dolgunluk

Birincil mi, İkincil mi? Bu Ayrım Neden Önemli?

Bu, sayfadaki en belirleyici bilgidir ve çoğu kaynakta atlanır. Kaçağın nedeni, tedavi seçimini doğrudan değiştirir.

Birincil (dejeneratif) kaçak: Sorun kapağın kendisindedir. Yaprakçık sarkmış, uzamış ya da bağlantı ipliklerinden biri kopmuştur. Kapak bozuk, kalp kası büyük ölçüde sağlamdır.

İkincil (fonksiyonel) kaçak: Kapak yapısal olarak normaldir. Kalp boşluğu genişlediği için kapak halkası da genişlemiş ve yaprakçıklar birbirine yetişemez olmuştur. Asıl sorun kapakta değil, kalp kasındadır.

Bu ayrım şunu belirler: ikincil kaçakta önce kalp yetmezliği tedavisinin en uygun düzeye getirilmesi gerekir. İlaç tedavisi yeterince düzenlenmeden yapılan bir kapak girişimi, beklenen faydayı vermeyebilir.

Tanı Nasıl Konur?

• Muayene: Kapak kaçağının tipik bir üfürümü vardır.

• Ekokardiyografi: Kaçağın derecesini, nedenini ve kalp boşluklarının durumunu gösterir. Asıl tanı yöntemidir.

• Yemek borusundan ekokardiyografi: Kapağın ayrıntılı yapısı, göğüs duvarından bakarak her zaman görülmez. Bu tetkikte prob yemek borusuna yerleştirilir ve kapak çok yakından incelenir. Girişim planlanacaksa bu tetkik zorunludur.

• EKG ve ritim takibi: Atriyal fibrilasyon eşlik ediyor mu, değerlendirilir.

• Koroner anjiyografi: Girişim öncesinde koroner damarların durumu da incelenir.

Kapak Kaçağı Dereceleri Ne Anlama Geliyor?

Ekokardiyografi raporunuzda "1. derece", "2. derece" gibi bir ifade görmüş olabilirsiniz. Bu ifadeler çoğu zaman gereksiz kaygıya yol açar.

Kaçak genellikle dört düzeyde tanımlanır:

• Eser ya da hafif (1. derece): Sağlıklı kişilerde de sık görülür. Tedavi gerektirmez, çoğu zaman takip bile gerekmez.

• Orta (2. derece): Belirli aralıklarla ekokardiyografi ile izlenir. Şikâyet yoksa girişim düşünülmez.

• Orta-ileri (3. derece): Yakın takip gerekir. Kalp boşluklarının genişleyip genişlemediği izlenir.

• İleri (4. derece): Tedavi seçenekleri değerlendirilir.

Burada kritik nokta şudur: derece tek başına karar vermez. Aynı derecedeki iki hastadan biri girişim adayı olurken diğeri yalnızca takip edilebilir. Şikâyetleriniz, kalp boşluklarının ölçüleri, pompa gücü, akciğer basıncı ve ritim durumu birlikte değerlendirilir.

Raporunuzda "1. derece mitral yetersizlik" yazıyorsa bu, mitral kapak kaçağı tedavisi gerektiğini göstermez.

Mitral Kapak Kaçağı Tedavisinde Seçenekler Neler?

Üç yol vardır ve biri diğerinin otomatik alternatifi değildir.

• İlaç tedavisi: Kaçağı ortadan kaldırmaz. Kalbin yükünü azaltır ve şikâyetleri hafifletir. İkincil kaçakta tedavinin temelidir.

• Açık kalp ameliyatı: Kapak onarılır ya da değiştirilir. Özellikle birincil kaçakta ve cerrahi riski uygun hastalarda ilk akla gelen yöntemdir.

• TEER: Kateterle yapılan uç uca onarım. Cerrahi riskin yüksek olduğu ve kapak anatomisinin uygun olduğu hastalarda gündeme gelir.

TEER Nedir?

TEER, İngilizcedeki transcatheter edge-to-edge repair ifadesinin kısaltmasıdır. Türkçesi transkateter uç uca onarımdır.

Mantığı basittir. Tam kapanmayan iki yaprakçığın orta bölümü küçük bir klipsle birbirine tutturulur. Kapak artık tek büyük açıklık yerine iki küçük açıklıktan çalışır ve aradaki kaçak daralır.

Bu yöntem cerrahide onlarca yıldır kullanılan bir onarım tekniğinin kateterle uygulanmış hâlidir. Yani yeni bir fikir değil, bilinen bir onarımın göğüs açılmadan yapılabilir hâle gelmesidir.

TEER İşlemi Nasıl Yapılır?

Mitral Kapakta

Girişim kasık toplardamarından yapılır; atardamardan değil. Kateter sağ kulakçığa ulaşır. Mitral kapak sol tarafta olduğu için, iki kulakçığı ayıran ince perdeden kontrollü bir geçiş yapılır. Buna septal geçiş denir.

Ardından klips taşıyıcı sistem kapağın üzerine getirilir, yaprakçıklar yakalanır ve klips kapatılır. Kaçağın ne kadar azaldığı o anda ekokardiyografiyle ölçülür. Yeterli değilse ikinci bir klips eklenebilir.

Triküspit Kapakta

Triküspit kapak sağ taraftadır. Bu nedenle septal geçişe gerek kalmaz; kateter kasık toplardamarından doğrudan kapağa ulaşır.

Bu kapağın kendine özgü bir zorluğu vardır: daha önce takılmış bir kalp pili ya da şok cihazının kablosu kapaktan geçiyor olabilir. Bu durum işlemi teknik olarak zorlaştırır ve planlamada ayrıca değerlendirilir.

Neden Genel Anestezi Gerekir?

TEER, kateter laboratuvarında yapılan diğer işlemlerden bu yönüyle ayrılır. İşlem boyunca kapağın yemek borusundan ekokardiyografiyle kesintisiz görüntülenmesi gerekir. Probun yutulması ve uzun süre hareketsiz kalınması gerektiğinden, işlem genellikle genel anestezi altında yapılır.

Bu, TAVİ gibi çoğu zaman lokal anesteziyle yapılabilen işlemlerden farklıdır.

TEER Kimler İçin Uygundur?

• İleri derecede kapak kaçağı bulunan ve şikâyetleri süren hastalar

• Açık kalp ameliyatının taşıdığı riskin yüksek olduğu kişiler

• İkincil kaçakta, kalp yetmezliği tedavisi en uygun düzeye getirilmiş olmasına rağmen şikâyetleri devam edenler

• Daha önce kalp ameliyatı geçirmiş olanlar

• Böbrek, akciğer ya da başka bir organ hastalığı nedeniyle cerrahi riskin arttığı durumlar

TEER'in Uygun Olmadığı Durumlar

Uygunluk yalnızca hastanın genel durumuna değil, kapağın anatomisine de bağlıdır. Bu nedenle karar yemek borusundan yapılan ayrıntılı ekokardiyografiden sonra verilir.

• Yaprakçıklar klipsin yakalayabileceği kadar uzun değilse

• Yaprakçıklar arasındaki açıklık çok genişse

• Yakalanacak bölgede yoğun kireçlenme varsa

• Kapakta kaçakla birlikte belirgin darlık da varsa; klips açıklığı daha da daraltır

• Cerrahi onarım uygunsa ve hastanın ameliyat riski düşükse

Karar tek bir hekim tarafından verilmez. Kardiyoloji ve kalp damar cerrahisinin birlikte görüş verdiği bir süreçle alınır; uluslararası kardiyoloji kılavuzları da bunu önerir.

Kaçak Tamamen Geçer mi?

Bu sorunun dürüst yanıtı önemlidir.

TEER'in hedefi kaçağı azaltmaktır, sıfırlamak değil. İleri derecedeki bir kaçağın hafif ya da orta düzeye indirilmesi, kalbin yükünü azaltmak açısından anlamlı kabul edilir. Bazı hastalarda kaçak neredeyse kaybolur, bazılarında bir miktar devam eder.

Ayrıca klips, kapağı bir miktar daraltır. Amaç dengeyi doğru kurmaktır: kaçağı yeterince azaltırken kapakta yeni bir darlık oluşturmamak. İşlem sırasında bu denge sürekli ölçülür.

İşleme Nasıl Hazırlanırsınız?

• Görüntüleme tamamlanır: Yemek borusundan ekokardiyografi zorunludur. Kapağın klipse uygun olup olmadığı bu tetkikle anlaşılır. Gerekirse tomografi ve koroner anjiyografi eklenir.

• Kalp yetmezliği tedaviniz gözden geçirilir: İkincil kaçakta bu adım işlemin kendisi kadar önemlidir. İlaçlar en uygun düzeye getirilmeden girişim planlanmaz.

• Diş kontrolü: Kalbe kalıcı bir cihaz yerleştirileceği için tedavi edilmemiş diş enfeksiyonları önceden çözülür. Bu adım sıkça atlanır.

• İlaç listeniz: Kullandığınız bütün ilaçları dozlarıyla getirin. Kan sulandırıcıların işlem çevresinde nasıl yönetileceğine hekiminiz karar verir.

• Anestezi değerlendirmesi: İşlem genel anestezi altında yapıldığı için anestezi hekimi sizi önceden görür. Açlık süresi bu görüşmede bildirilir.

• Sorularınız: Beklenen fayda, olası riskler ve alternatifler işlem öncesi görüşmede anlatılır; yazılı onamınız alınır.

Olası Riskler Nelerdir?

• Giriş yerinde kanama, morarma ya da damar yaralanması

• Septal geçiş bölgesinde küçük bir açıklığın kalması; çoğu zaman önemsizdir ve takip edilir

• Klipsin yaprakçıktan ayrılması; nadirdir, gerekirse yeniden girişim planlanır

• Kapakta istenmeyen düzeyde darlık gelişmesi

• Genel anesteziye bağlı riskler

• İnme riski; her kalp kapak girişiminde olduğu gibi söz konusudur

Riskler, işlemden beklenen fayda ile birlikte değerlendirilir ve işlem öncesi görüşmede sizin durumunuza göre ayrıntılı konuşulur.

TEER'den Sonra Ameliyat Olunabilir mi?

Bu, hastaların sorması gereken ama nadiren aklına gelen bir sorudur.

Klips takıldıktan sonra yaprakçıklar birbirine yapışır. Daha sonra cerrahi gerekirse, kapağın onarılması genellikle zorlaşır ve değiştirilmesi gündeme gelir. Bu nedenle sırası önemlidir: cerrahi onarıma uygun, riski düşük bir hastada TEER ilk tercih olarak düşünülmez.

Karar sürecinde yaşınız ve beklenen yaşam süreniz bu yüzden ayrıca değerlendirilir.

İşlemden Sonra

• İlk saatlerde yakın gözlem altında kalırsınız; giriş yeri ve ritminiz izlenir.

• Kalp yetmezliği ilaçlarınız gözden geçirilir. İşlem sonrası doz değişikliği gerekebilir; ilaçlarınızı kendi kararınızla kesmeyin.

• Belirli aralıklarla kardiyoloji kontrolü ve ekokardiyografi yapılır.

• Diş tedavisi ya da cerrahi bir işlem öncesinde kalbinizde klips bulunduğunu bildirin.

• Tuz ve sıvı takibi, tartı izlemi gibi kalp yetmezliği önerileri sürer.

• Efor kademeli artırılır; kalp rehabilitasyonu önerilebilir.

Nefes darlığında artış, ani kilo alma, bacaklarda şişlik artışı ya da ateş fark ederseniz beklemeden hekiminize başvurun.

Antalya'da Mitral Kapak Kaçağı Tedavisi

Prof. Dr. Umuttan Doğan, kalp kapak hastalıklarının girişimsel tedavisi alanında çalışan bir kardiyoloji uzmanıdır. Mitral ve triküspit TEER işlemleri, Antalya Amerikan Hastanesi'ndeki kateter laboratuvarında uygulanır.

Ekokardiyografinizde ileri derecede mitral ya da triküspit kapak kaçağı saptanmışsa, mevcut tetkiklerinizle Konyaaltı'ndaki muayenehanede değerlendirme yapılabilir. Aort kapağındaki darlık için TAVİ, diğer girişimler için kalp kapak tedavileri sayfasına bakabilirsiniz. Hekim özgeçmişine ve iletişim bilgilerine ilgili sayfalardan ulaşabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

TEER bir ameliyat mı? Göğsüm açılacak mı?

Hayır. İşlem kasık toplardamarından girilerek yapılır; göğüs kemiği açılmaz, kalp durdurulmaz ve kalp-akciğer makinesi kullanılmaz. Yine de girişimsel bir işlemdir, genellikle genel anestezi gerektirir ve kendi riskleri vardır.

İşlemden sonra kaçak tamamen geçer mi?

Hedef kaçağı azaltmaktır. İleri derecedeki bir kaçağın hafif ya da orta düzeye inmesi anlamlı kabul edilir. Bazı hastalarda kaçak neredeyse kaybolur, bazılarında bir miktar devam eder. Sonuç işlem sırasında ekokardiyografiyle ölçülür.

Mitral ve triküspit TEER arasındaki fark nedir?

Yöntem aynıdır: yaprakçıklar klipsle birleştirilir. Fark yoldadır. Mitral kapak sol tarafta olduğu için iki kulakçık arasındaki perdeden geçilir. Triküspit kapak sağ taraftadır, bu geçişe gerek kalmaz. Triküspit girişimlerinde kapaktan geçen bir kalp pili kablosu varsa planlama buna göre yapılır.

İşlem sırasında uyanık olacak mıyım?

Genellikle hayır. Kapağın yemek borusundan ekokardiyografiyle kesintisiz görüntülenmesi gerektiği için işlem çoğunlukla genel anestezi altında yapılır. Bu yönüyle lokal anesteziyle yapılabilen bazı kateter işlemlerinden farklıdır.

TEER olduktan sonra gerekirse ameliyat olabilir miyim?

Klips takıldıktan sonra yaprakçıklar birbirine tutturulduğu için, sonradan yapılacak bir cerrahide kapağın onarılması zorlaşır ve değiştirilmesi gündeme gelebilir. Bu nedenle cerrahi onarıma uygun ve ameliyat riski düşük hastalarda TEER ilk seçenek olarak düşünülmez.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve muayene yerine geçmez. Tanı ve tedavi kararları, kişiye özel değerlendirme sonrasında hekiminiz tarafından verilir.